Avances médicos como la realización de trasplantes tanto de órgano sólido como de médula ósea, el uso de catéteres intravasculares, así como el incremento del uso de antimicrobianos de amplio espectro, han contribuido a un incremento de las infecciones fúngicas.

Los problemas se centran en el diagnóstico, prevención y tratamiento.

1. MICOLOGÍA

Los hongos son microorganismos eucariotas con núcleo envuelto con una membrana nuclear, citoplasma con mitocondrias, aparato de Golgi etc…) y una pared rígida compuesta por celulosa, quitina o ambas.

Morfológicamente los hongos patógenos se pueden clasificar en dos grupos:

• Filamentosos( mohos): crecen como ramificaciones filiformes (hifas) que pueden ser septadas (divididas por paredes transversales) o no septadas. Crecen desde el punto de inoculación, extendiéndose y entrecruzándose para formar los llamados micelios.
• Levaduras unicelulares: tienen forma ovalada o esférica y generalmente producen colonias mucoides en agar, similares a las observadas en cultivos bacterianos. Se reproducen por gemación a partir de la célula madre.

Los hongos patógenos denominados hongos dimórficos, pueden existir como levadura o como mohos, dependiendo del patógeno, lugar de crecimiento (en el huésped o en el laboratorio), y la temperatura.

Por lo general, las levaduras son formas parasitarias que invaden tejido huésped ya sea humano o animal, mientras que las filamentosas son la forma de vida libre en el medio ambiente. (Ej Histoplasma capsulatum)

2. TEST DE SENSIBILIDAD A AGENTES ANTIFÚNGICOS

Los laboratorios no realizan de forma rutinaria test de sensibilidad en los cultivos para hongos.

No obstante existen técnicas ya estandarizadas para la tipiificación de cándida y crytococcus (métodos de macro y microdilucion en caldo) y hongos filamentosos (microdilución en caldo). M27-A2, de la NCCLS (Americana) en el cual se han establecido puntos de corte para definir susceptibilidad in vitro a determinados antifúngicos como los azoles.

La sensibilidad de candida y otros hongos filamentos puede verse en las tablas 1 y 2. (según NCCLS))

(El estandar Europeo es el EUCAST-AFST, ha establecido puntos de corte clínicos de acuerdo a la especie y la relación entre criterios farmacocinéticos y farmacodinámicos y la distribución de las CIMs.)

3. PATOGÉNESIS Y EPIDEMIOLOGÍA:

Las micosis sistémicas están fundamentalmente causadas por hongos patógenos que incluyen histoplasmosis, coccidiomicosis, criptococosis, blastomicosis, paracoccidiomicosis y sporotricosis. Pueden causar infección con resultado fatal, tanto en individuos sanos como en inmunodeprimidos, aunque en estos últimos la enfermedad es más grave.

Las micosis causadas por hongos oportunistas como C Albicans, especies de aspergillus, thrichosporium, fusarium etc… generalmente se producen en huéspedes inmunocomprometidos.

Aproximadamente del 2-4% de los pacientes hospitalizados desarrollan una infección nosocomial. Las infecciones bacterianas son el agente etiológico más habitual, sin embargo los hongos se están incrementando significativamente como agentes causales de infección nosocomial.

La infección puede adquirirse de la propia flora endógena o de manera exógena. La flora endógena incluye a los organismos comensales de la piel, tracto GI, genitourinario o respiratorio. Ej Candida habita en el tracto Gi en el 20-30% de los humanos.

Existe una compleja interacción entre factores del huésped y del patógeno para la adquisición y desarrollo de infecciones fúngicas. La infección se produce:

• por alteraciones en el balance de la flora normal, causadas por el uso de antibióticos o alteraciones del estatus nutricional.
• la fagocitosis por neutrófilos es el primer mecanismo que protege del establecimiento del hongo. En consecuencia los pacientes con reducido recuento de neutrófilos o disminución de su actividad tienen mayor riesgo, especialmente para Candida y Aspergillus.
• las células fúngicas pueden sobrevivir en el interior de los macrófagos debido a su posible resistencia a los enzimas lisosómicos.

4. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

El diagnóstico de la infección fúngica invasiva va acompañado de una cuidadosa evaluación de los síntomas clínicos, resultado de pruebas serológicas, examen histopatológicos y cultivos.

Estrategias de prevención y diagnóstico:

1. Profilaxis:

• Pacientes que reciben quimioterapia citotóxica para la prevención de infecciones por Candida y Aspergillus. Se administra durante los periodos de granulocitopenia
• Pacientes VIH: puede utilizarse fluconazol como profilaxis de Cryptococcus y Candida (incluida la profilaxis de C. esofágica), pero hay autores que no lo recomiendan por el elevado coste y la posible aparición de resistencias. (Solo recomendado si el recuento de CD4< 50 células/mm³).
  
  En áreas endémicas de histoplasmosis puede recomendarse la profilaxis con itraconazol si el recuento de CD4<150 células/mm³.

2. Tratamiento empírico anticipado: es la administración de agentes antifúngicos sistémicos cuando se instaura fiebre + neutropenia, a pesar de tratamiento antibiótico adecuado.

3. Profilaxis secundaria: es la administración de antifúngicos sistémicos (previo o durante el periodo de neutropenia) para prevenir la recaida de una infección fúngica confirmada durante un periodo previo de granulocitopenia.

(bibliografía recomendada: Ben De Pauw et al. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG). Consensus Group Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21