3. PRESENTACIÓN CLÍNICA: La enfermedad diseminada por C. albicans puede afectar a uno o a múltiples órganos, especialmente al riñón, cerebro, miocardio, piel, ojos, los huesos y articulaciones.

En la mayoría de los pacientes, se forman micro y macro abscesos.

La afectación de Hígado y bazo común en pacientes sometidos a quimioterapia por leucemia aguda o linfoma es de difícil tratamiento.

Síntomas:

1. Fiebre aguda, taquicardia, taquipnea, y de vez en cuando, escalofríos o hipotensión. La clínica generalmente es indistinguible de la observada con sepsis de origen bacteriano.
2. Aparecen fiebres intermitentes y malestar sólo cuando hay fiebre.
3. Deterioro progresivo, con o sin fiebre.4. La candidiasis hepatoesplénica a menudo sólo se manifiesta con fiebre mientras el paciente permanece neutropenico (<1.000cels/mm³)

4.TRATAMIENTO:

Los estudios realizados ponen de manifiesto que un inicio temprano de la terapia antifúngica es muy importante.

El retraso del tratamiento empírico antifúngico más de 12 horas tras el resultado positivo en una ,muestra sanguínea se asocia con una mayor mortalidad.

A pesar de existir una mayor conciencia de la importancia de tratar a los pacientes con hemocultivos positivos, la mortalidad asociada con candidemia sigue siendo alta.

La terapia debe continuar durante 2 semanas tras del último hemocultivo positivo y la resolución de signos y síntomas de infección.

Todos los pacientes deben someterse a un examen oftalmológico para excluir la posibilidad de endoftalmitis por candida.

4.1.PACIENTES INMUNOCOMPETENTES:

4.1.1 PROFILAXIS: El uso de fluconazol para tratamiento empírico o profilaxis de candidiasis invasiva se ha incrementado de manera exponencial en la última década en las unidades de cuidados intensivos.

Aunque la UCI presenta una tasa de> 10% de candidiasis invasiva ,esta se da generalmente en pacientes de alto riesgo como pacientes sometidos a trasplante, o en pacientes con uno o más de los siguientes factores de riesgo a partir del 3ª día de estancia en UCI:

• Instauración de diálisis
• Tratamiento con antibióticos de amplio espectro
• Diabetes
• Nutrición parenteral.

El tratamiento de la candidiasis debe guiarse por el conocimiento de las especies infectivas, el estado clínico del paciente, cuando esté disponible la susceptibilidad antifúngica de la especie aislada, y si el paciente ha recibido terapia antifúngica previamente

4.1.2 TRATAMIENTO EMPIRICO: Hay pocos datos disponibles para evaluar el papel de fluconazol como terapia empírica en sospecha de fungemia u otros aislamientos diferentes a C. albicans.

Fluconazol tiene poca actividad frente especies de Aspergillus y algunas cepas de Candida no albicans.

Algunos clínicos recomiendan Anfotericina B como tratamiento de elección en pacientes con sospecha de fungemia.

Su uso debe limitarse a:

• Pacientes con colonización por Candida en sitios múltiples
• Presencia de múltiples factores de riesgo
• ausencia de otras causas de fiebre sin corregir.

4.1.3 TERAPIA DIRIGIDA: Estudios aleatorizados en pacientes no neutropénicos han demostrado que los azoles (fluconazol o voriconazol) y anfotericina B deoxicolato son igualmente efectivos. Equinocandinas son al menos tan eficaces como la anfotericina B o fluconazol.

Debe considerarse terapia alternativa a fluconazol cuando:

• Anterior exposición a azoles
• Se precise un espectro más amplio un espectro más amplio,(Ej pacientes con neutropenia persistente)
• Aislamiento de especies no albicans durante o inmediatamente después del tratamiento con azoles
• Pacientes inestables o severamente inmunocomprometidos

Los neonatos se tratan con Anf B por su perfil favorable de eficacia-seguridad en esta población.

Alternativas: micafungina y caspofungina

4.2. PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS: La presencia de candidemia se asocia con la evidencia de enfermedad diseminada en más del 70% de los pacientes y con una tasa de mortalidad del 70% al 80%.

La terapia debe incluir:

• Retirada del catéter y la administración de un agente antimicótico sistémico.
• Monitorización con hemocultivos seriados y exámenes físicos , particularmente de la retina
• Si hay neutropenia se pueden administrar factores estimulantes de colonias que aceleran la recuperación de la misma.

4.2.1 PROFILAXIS:

• Pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos: Fluconazol, posaconazol, micafungina y caspofungina , reducen la frecuencia de infecciones invasivas por Candida y la mortalidad en pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos. Posaconazol se ha mostrado superior a fluconazol en profilaxis de TCMH y EICH.
• Pacientes hematológicos sometidos a quimioterapia: Fluconazol, posaconazol o caspofungina se recomiendan en pacientes seleccionados con neoplasias hematológicas sometidos a quimioterapia de inducción-remisión, durante el periodo de neutropenia. Itraconazol solución oral , ofrece pocas ventajas respecto a otros agentes y es peor tolerado.
• Trasplantados de órgano sólido: Para receptores de trasplantes de órganos sólidos, se recomienda fluconazol (200-400 mg [3-6 mg / kg] diarios) o anfotericina B liposomal (1 a 2 mg / kg al día durante 7 a 14 días).
• Pacientes en Unidades de intensivos: El uso generalizado de fluconazol profiláctico en todos los pacientes de UCI no está justificado, y puede conducir a un aumento de la resistencia y los eventos adversos. Solo debe dirigirse pacientes de alto riesgo con un riesgo estimado de candidiasis invasiva del 10% al 15%.

4.2.2. TRATAMIENTO EMPÍRICO: Algunos autores recomiendan anf B IV como tratamiento empírico precoz según los siguientes criterios:

Fiebre de 5 a 7 días de duración, que no responde a los agentes antibacterianos y neutropenia de más de 7 días

• Inexistencia de otra causa obvia de fiebre y debilitación progresiva
• Tratamiento crónico con corticosteroides
• Catéteres permanentes intravasculares.

Las formulaciones lipídicas de anfotericina B (3 a 5 mg / kg por día) son igualmente eficaces y de menor toxicidad.

Caspofungina ha demostrado una eficacia equivalente a anfB liposomal pero un éxito mayor en el tratamiento de infecciones fúngicas invasivas. Como alternativa a caspofungina puede usarse voriconazol (mejor que anfB en reducción de infecciones en brecha, menor toxicidad y nefrotoxicidad).

4.2.3. TRATAMIENTO DIRIGIDO:

La anfotericina B, azoles y las equinocandinas tiene su papel en el tratamiento de la candidiasis hematógena, y el peso de la elección del tratamiento dependerá de la actividad de la anfotericina B para algunas especies no albicans (por ejemplo, C. krusei) contra la menor toxicidad y la facilidad de administración de fluconazol y de las equinocandinas. (tabla 10)