1. DEFINICIÓN: Infección causada por la inhalación de polvo cargado con las microconidias del hongo dimórgico Histoplasma capsulatum.

2. EPIDEMILOGÍA: Aunque la histoplasmosis se haya distribuida por todo el mundo, existen zonas endémicas como América del Norte o Centroamérica.

Los factores que influyen en su distribución son:

• Clima templado y humedad
• Suelos enriquecidos con nitrógeno (por contaminación por aves y murciélagos), que acelera la esporulación
• Palomares, gallineros, cuevas frecuentadas por murciélagos, edificios antiguos, pueden ser focos de infección.
• El aire puede transportar las esporas a largas distancias, infectando individuos sin contacto directo con la zona contaminada.

3. FISIOPATOLOGÍA: A Tª ambiente Histoplasma crece como un hongo filamentoso, con hifas septadas que terminan en micro y macroconidias de 2-14 micras de diámetro.

Si se remueve el suelo las conidias en forma de aerosoles pueden alcanzar los bronquios y los alvéolos pulmonares. En 2-3 días germinan y liberen levaduras que se multiplican por fisión binaria. En 9-15 días son fagocitadas por los macrófagos que no las destruyen e infectados migran a los ganglios linfáticos mediastínicos, hígado y bazo. En los tejidos se forman granulomas con una zona central de necrosis en los siguientes 2-4 meses. Estos focos se pueden calcificar con el paso de tiempo dejando levaduras viables atrapadas en el tejido necrótico. A pesar de ello tienen muy poca capacidad de proliferación dentro de las cápsulas fribróticas excepto en individuos inmunocomprometidos.

4. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Los resultados de la infección por Histoplasma dependen de la interacción compleja entre el huesped, el patógeno y factores ambientales.

• huesped:
  • grado de inmunodepresión
  • presencia de inmunidad
• Factores ambientales:
  • tamaño del inóculo
  • exposición en un área cerrada
  • tiempo de exposición

La diseminación hematógena se produce probablemente en todos los individuos durante las primeras dos semanas, antes del desarrollo de la respuesta inmune específica. No es progresiva en la mayoría de los casos y conduce al desarrollo de granulomas calcificados en hígado y bazo.

Existen varios tipos de histoplasmosis (tabla 3):

1. Histoplasmosis pulmonar aguda
2. Histoplasmosis pulmonar crónica
3. Histoplasmosis diseminada aguda
4. Histoplasmosis diseminada crónica
5. Histoplasmosis en paciente VIH

1. Histoplasmosis pulmonar aguda:

• Inóculo pequeño: infección leve o asintomática, de curso generalmente benigno, con síntomas que desaparecen en pocas semanas desde su inicio.
• Inóculo mayor: los pacientes expuestos a un inóculo mayor durante la infección aguda primaria o reinfección, pueden experimentar una enfermedad aguda autolimitada, con síntomas similares a la gripe con fiebre, escalofríos, jaqueca, mialgia y tos no productiva.

2. Histoplasmosis pulmonar crónica:

Generalmente se presenta como una infección oportunista, debido a una anormalidad estructural subyacente, como las lesiones resultantes de enfisema pulmonar.

Los pacientes presentan síntomas crónicos pulmonares y lesiones pulmonares apicales que progresan con inflamación, granulomas calcificados y fibrosis.

La enfermedad progresa en varios años en el 25-30% de los casos, asociado a la existencia de cavitaciones, fístulas broncopleurales, extensión a otras zonas del pulmón, insuficiencia pulmonar y frecuentemente la muerte.

3. Histoplasmosis diseminada:

En pacientes con exposición a grandes inóculos e inmunodeprimidos, puede no producirse la encapsulación de los patógenos en los macrófagos, lo que resulta en una diseminación, con parasitación persistente de las células del sistema mononuclear fagocítico.

• Histoplasmosis aguda diseminada: Se produce en niños y jóvenes con invasión masiva del sistema mononuclear fagocítico. Produce fiebre alta, nauseas , vómitos y diarrea. Se puede producir tos, dificultad respiratoria, adenopatías y hepatomegalia.
• Histoplasmosis diseminada crónica: la mayoría de adultos infectados manifiestan una forma leve de la enfermedad. Los no tratados pueden estar enfermos 10-20 años, con periodos asintomáticos y recaídas con pérdida de peso, debilidad y fatiga. En pacientes con neoplasias hematológicas o terapias inmunosupresoras, la enfermedad se produce con lesiones granulomatosas focales, compromiso de la médula ósea con trombocitopenia, anemia y leucemia. Es común la presencia de fiebre. Hepato/esplenomagalia y ulceración en el tracto Gi

4. Histoplasmosis en pacientes VIH: En los sujetos afectados por el VIH se suele producir una “histoplasmosis diseminada progresiva” similar a la descrita en niños y jóvenes.

Se define como enfermedad que no mejora tras al menos 3 semanas de observación y está asociada a hallazgos físicos, radiológicos y/o pruebas de laboratorio de afectación extrapulmonar, acontecida como resultado de una infección inicial o reactivación de focos latentes.

Síntomas: fiebre, pérdida de peso, escalofríos, sudor nocturno, hepato y esplenomegalia, adenopatías, y anemia.

5. TRATAMIENTO:

5.1. PACIENTES NO VIH:

Objetivo: Resolución de anomalías clínicas, prevención de recaídas y erradicación de la infección siempre que sea posible.

Recomendaciones: El tratamiento antifúngico puede ser útil en pacientes sintomáticos cuyas condiciones no han mejorado durante el primer mes de infección. Fluconazol permanece como fármaco de segunda línea para el tratamiento de la histoplasmosis.

Los datos clínicos sobre el uso de los azoles como voriconazol y posaconazol son limitados. Si bien ambos tienen actividad contra Histoplasma, posaconazol parece ser más activo que el itraconazol.

Las equinocandinas no tienen actividad contra Histoplasma.

Los pacientes con enfermedad leve, autolimitada, enfermedad crónica diseminada, o histoplasmosis pulmonar crónica queno tienen inmunosupresión subyacente pueden ser tratados con itraconazol oral o anfotericina B intravenosa.

5.2. PACIENTES VIH:

Se realiza una terapia de inducción/consolidación con agentes antifúngicos de 12 semanas de duración, seguida de una terapia de mantenimiento a largo plazo con itraconazol.

En pacientes hospitalizados: Anfotericina B dosis de 50 mg / día (hasta 1 mg / kg por día) por vía intravenosa a una dosis acumulativa de 15 a 35 mg / kg (1 a 2 g). Puede realizarse terapia secuencial a itraconazol oral para completar un recorrido total de 12 semanas de terapia de inducción.

En pacientes no hospitalizados: itraconazol oral durante 12 semanas

En regiones con altas tasas de histoplasmosis (> 5 casos/100 pacientes año), se recomienda tratamiento con itraconazol 200 mg / día como terapia profiláctica . Fluconazol no es una alternativa aceptable, debido a su menor actividad y eficacia frente a H. capsulatum.

Aunque los pacientes que reciben profilaxis secundaria (terapia crónica de mantenimiento) podrían estar en bajo riesgo de recurrencia de las micosis sistémicas en cuanto sus recuentos de linfocitos T CD4 aumentan a > 100 células / microlitro en respuesta al TARGA, el número de pacientes que en los que se ha evaluado no es suficiente para justificar una recomendación de suspender la profilaxis.

6. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS CON EL TRATAMIENTO:

La respuesta al tratamiento se debe medir por la resolución los parámetros del radiológicos, serológicos y microbiológicos y una mejoría de los signos y síntomas de la infección.

Pueden realizarse pruebas antigénicas para monitorizar la terapia en pacientes con histoplasmosis diseminada. Las concentraciones de antígeno disminuyen con el tratamiento y se incrementan en caso de recaída.

Algunos autores recomiendan continuar el tratamiento antifúngico hasta la negativización del antígeno o hasta concentraciones menores de 4 Unidades.