ASPERGILOSIS
1. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA: Aspergillus es un hongo ubicuo que crece bien en una variedad de sustratos, incluyendo el suelo, agua, vegetación en descomposición, heno o paja mohosa, desechos orgánicos. Se han identificado más de 300 especies, pero tres son las más comúnmente patógenas: Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus y Aspergillus niger.
La aspergilosis puede definirse en términos generales como un espectro de enfermedades atribuidas a la alergia, la colonización o invasión de tejidos causada por miembros del género Aspergillus. La Colonización en huéspedes normales pueden conducir a enfermedades alérgicas que van desde el asma hasta la aspergilosis broncopulmonar alérgica o, en raras ocasiones, a la enfermedad invasiva.
2. FISIOPATOLOGÍA: Aspergilosis generalmente se adquiere por la inhalación de las conidias que son lo suficientemente pequeñas (2,5 a 3 micras) para llegar a los alvéolos o los senos paranasales.
- infección superficial: Las infecciones superficiales o localmente invasivas del oído, la piel etc a menudo se pueden manejar con tratamiento antimicótico tópico. Los factores de riesgo para la infección profunda incluyen: quemaduras extensas, desnutrición, cirrosis e infección previa con Pseudomonas aeruginosa.
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica: Las manifestaciones alérgicas de Aspergillus van del asma leve a aspergilosis broncopulmonar alérgica(BPA).
BPA, habitualmente es causada por A. fumigatus. Se caracteriza por el asma grave con sibilancias, fiebre, malestar general, pérdida de peso, dolor en el pecho, y tos productiva con sangre en esputo. Tras episodios recurrentes de asma severa, la enfermedad suele progresar a fibrosis y bronquiectasias con formación de granulomas.
Itraconazol 200 mg por vía oral dos veces al día durante 16 semanas produce mejoría de la enfermedad, medida por la reducción de la dosis de corticosteroides y la mejora en la tolerancia al ejercicio y la función pulmonar. - Aspergiloma: En el huésped no inmunodeprimidos, las infeccion sinusal por Aspergillus reproduce como una colonización saprofita (aspergilomas o "bolas de hongos").Normalmente se localiza en el seno maxilar y rara vez está asociada con la invasión local de hueso o tejido cerebral adyacente. Se trata con con corticosteroides y cirugía.
En inmunocomprometidos, se puede producir una infección invasiva subaguda, crónica o fulminante que requiere la combinación de tratamiento y cirugía.
Los aspergilomas pulmonares surgen en cavidades por tuberculosis, histoplasmosis, tumores de pulmón, fibrosis o radiación, aunque en ocasiones no hay enfermedad pulmonar presente. El diagnóstico se hace por radiografías de tórax.
Los pacientes suelen experimentar dolor en el pecho, disnea y producción de esputo con hemoptisis en el 50%-80% de los casos.
Anf B inhalada o intracavitaria se ha empleado con éxito en algunos pacientes, así como itraconazol. - Aspergilosis invasiva: Aunque la exposición a conidios de Aspergillus es casi universal, es necesaria una disminución de las defensas del huésped para el desarrollo de la enfermedad invasiva.
Los fagocitos (neutrófilos, monocitos y macrófagos) constituyen primer sistema de defensa del huésped contra la enfermedad invasiva con aspergilosis:
- Los macrófagos erradican las conidias e impiden la germinación de las mismas
- Los neutrófilos detienen el crecimiento de las hifas, la diseminación y destruyen el micelio
La neutropenia prolongada parece ser el factor más importante de predisposición al desarrollo de la aspergilosis invasiva.
La aspergilosis es una infección micótica poco común en pacientes VIH. Estos pueden tener un menor riesgo de aspergilosis que de otras infecciones por hongos debido en pacientes con SIDA la afectación se encuentra en los linfocitos T, y no en el sistema mononuclear fagocítico. Puede ser complicación tardía de la enfermedad en pacientes con SIDA con factores de riesgo adicionales como:
- Glucocorticoides
- Pneumocystis jirovecii, y CMV
- Fumar marihuana, uso de antibióticos amplio espectro
- Neutropenia.
La mayoría de estos pacientes tenían recuentos de CD4 <50 células/mm3.
La mayoría de los pacientes no responden a la terapia con AnfB 0,5 mg / kg por día o Itraconazol 200 a 600 mg / día
3. PRESENTACIÓN CLÍNICA:
El pulmón es la localización más común de la enfermedad invasiva.
En el huésped inmunocomprometido, la aspergilosis se caracteriza por la invasión vascular que conduce a la trombosis, infarto, necrosis de tejido, y la diseminación a otros tejidos y órganos del cuerpo.
La supervivencia estimada es de 2-3 semanas.
Si la médula ósea recupera su funcionalidad, se puede producir la cavitación de la lesión pulmonar y detenerse la diseminación de la enfermedad.
Signos y síntomas:
Los pacientes a menudo presentan signos y síntomas de embolia pulmonar aguda: dolor torácico pleurítico, fiebre y hemoptisis.
En los pacientes neutropénicos, las hifas invaden las paredes de los bronquios y el parénquima circundante, causando una neumonitis piógena necrotizante aguda.
En una minoría de casos puede afectar al SNC, el hígado, el bazo, el corazón, el tracto gastrointestinal, el pericardio y órganos del cuerpo.
4. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de la aspergilosis es difícil por la presencia de Aspergillus como un comensal normal en el tracto GI y las secreciones respiratorias.
Confirman la infección por Aspergillus:
- Aislamiento en cultivos repetidos y examen microscópico del tejido.
- Determinación del ag- galactomamano: Es un polisacárido de la pared celular específico para especies de Aspergillus que es detectable en suero y otros fluidos coporales durante la aspergilosis invasiva.
5. TRATAMIENTO:
Debe instaurarse tratamiento empírico para aspergillus siempre que haya sospecha de enfermedad invasiva.
En pacientes de alto riesgo (hematológicos) debe instaurarse tratamiento si:
- Fiebre persistente o sinusitis progresiva que no responde a la terapia antimicrobiana
- Úlcera sobre la nariz, senos paranasales o paladar
- Hallazgos radiográficos,( densidades nodulares, nuevas lesiones cavitarias...)
- cualquier manifestación clínica sugestiva de enfermedad en seno orbital o cavernoso o evento agudo vascular asociado a la fiebre
5.1. TRATAMIENTO EN PACIENTES NO VIH
5.1.1. PROFILAXIS: la quimioprofilaxis contra las infecciones por especies de Aspergillus no se ha demostrado. Como ya se ha comentado en el caso de Candida, en pacientes inmunodeprimidos, la profilaxis con azoles o equinocandinas pueden reducir la incidencia de infecciones por hongos en ciertas poblaciones de alto riesgo.
5.1.2. TRATAMIENTO DIRIGIDO:
Terapia de elección : VORICONAZOL
Alternativa : anfotericina B (1-1,5 mg/kg/día) en pacientes con intolerancia a voriconazol.
Pueden administrase formulaciones lipídicas de AnfB en pacientes con disfunción renal o desarrollo de IR durante la admnistración de Anf B deoxicolato.
Rescate: caspofungina está recomendada en casos de intolerancia o fracaso a AnfB.