CANDIDIASIS OROFARÍNGEA Y ESOFÁGICA
1. CONCEPTO: La candidiasis orofaríngea (COF) se refiere a la infección de la mucosa oral.
Candida es la responsable de la mayoría de las infecciones fúngicas orales y C. albicans es la principal especie causante de infección.
Se denomina comúnmente candidiasis o candidosis
La infección puede extenderse al esófago causando candidiasis esofágica.
2. EPIDEMIOLOGÍA: Las especies de candida son comensales habituales del tracto gastrointestinal.
Puede aislarse en el 65% de adultos sanos sin causar síntomas (colonización asintomática).
La colonización por candida se incrementa bajo condiciones de inmunosupresión, que favorece que el organismo sea capaz de trasformarse rápidamente a su forma patógena causante de la infección sintomática.
C. albicans es la especie más frecuente.
Menos frecuentes pero también causantes de candidiasis orofaríngea se hallan:
- C glabrata
- C tropicalis
- C krusei (frecuente en pacientes hematológicos)
- C guillermondii
- C parasilopsis.
En los pacientes afectados de cáncer, las distintas especies de C no albicans pueden suponer la mitad de todas las infecciones por candida.
Los factores de riesgo para candidiasis orofaríngea se resumen en la tabla 4.
La candidiasis orofaríngea es la más común de las infecciones oportunistas en pacientes VIH y puede ser la primera manifestación clínica en la mayoría de los pacientes no tratados. Se produce en el 50%-90% de los sujetos con infección VIH durante el transcurso de su enfermedad, aunque actualmente su incidencia está reducida con la introducción del tratamiento antirretroviral de alta actividad. Su incidencia aumenta a la vez que aumenta la situación de inmunodepresión, especialmente con recuento de linfocitos T CD4 entre 500-200 células/mm3 y más con niveles < de 200 células/mm3. La COF se considera una señal precoz de infección de VIH y de forma relativa como un indicador de progresión de la enfermedad.
En los pacientes oncológicos la incidencia dependerá del tipo de cáncer, del nivel de inmunosupresión, del tipo y duración del tratamiento al que esté sometido el paciente, pero es menos común que en pacientes VIH. Actualmente las cifras de infección han descendido por el uso de profilaxis antifúngica.
La COF predispone a desarrollar enfermedad invasiva incluyendo candidiadis esofágica.
La candidiasis esofágica se ha incrementado principalmente por el aumento de pacientes VIH y otro tipo de pacientes inmunocomprometidos como aquellos con enfermedades hematológicas. El riesgo de candidiasis esofágica está incrementado en individuos con recuento de linfocitos T CD4< 100-200 células/mm3, al igual que los que padecen COF. C albicans es la causa más cómun de candidiasis esofágica, suponiendo el 80% de los casos.
3. PRESENTACIÓN CLÍNICA: la candidiasis orofaríngea se puede manifestar de varias formas, resumidas en la tabla 5
4.TRATAMIENTO:
4.1.- OBJETIVO: El objetivo del tratamiento de la COF es la curación clínica, es decir la eliminación de los síntomas y signos clínicos de la infección. Incluso en pacientes asintomáticos es esencial tratar el episodio inicial de COF para evitar la progresión y la extensión de la enfermedad. La ausencia de tratamiento apropiado puede conducir a una infección extensa de la mucosa oral, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
Una complicación severa en sujetos no tratados es la candidiadis esofágica, que es más debilitante y compromete aún más la calidad de vida del paciente.
La prevención o minimización del nº de recurrencias en ambos tipos de candidiasis es igualmente un objetivo importante.
Objetivo secundario: Minimizar la toxicidad y las interacciones entre los agentes antifúngicos sistémicos y otros medicamentos, así como maximizar la adherencia, asegurando que el paciente entienda la importancia del tratamiento y la forma correcta de tomar la medicación.
El tratamiento debe individualizarse a cada caso, teniendo en cuenta el estado inmunológico del sujeto, la presencia de otras enfermedades en la mucosa, la medicación concomitante y otro tipo de infecciones presentes.
Un factor también a tener en cuenta es el uso de previo de fluconazol, que puede conducir a la emergencia de especies de C albicans resistentes, en algunos casos a todos los azoles y a otras especies intrínsecamente resistentes como K krusei, C glabrata y C tropicalis.
4.2.- TRATAMIENTO: el tratamiento se puede realizar con agentes tópicos o con antifúngicos sistémicos. (tablas 6-9)
Terapia vía tópica: la terapia tópica requiere múltiples aplicaciones debido al reducido tiempo de contacto con la mucosa (lo ideal es que sea entre 20-30 minutos).
Terapia sistémica: la terapia sistémica es necesaria en pacientes con COF refractaria al tratamiento tópico, con enfermedad leve-moderada y con alto riesgo de candidiasis diseminada o invasiva.
La desventaja de estos agentes es que no están exentos de efectos adversos e interacciones.
