1. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA: La cryptococosis es una infección micótica sistémica, no contagiosa, causada por la levadura capsulada Crypctococcus neoformans. Su habitat es el suelo, generalmente abundante en excrementos de paloma.

La infección se adquiere por inhalación .

C. neoformans no produce toxinas, el polisacarido capsular constituye su principal factor de virulencia.

Existen cuatro serotipos de C. neoformans (A a D). Los pacientes con SIDA son casi siempre infectados por serotipos A y D .

Su predilección por el SNC parece ser causada por la falta de inmunoglobulinas y complemento, y el medio de crecimiento excelente que ofrece LCR.

La enfermedad puede permanecer localizada en los pulmones o difundir a otros tejidos, en particular al sistema nervioso central, aunque la piel también puede verse afectada. Puede producirse la diseminación hematógena ,generalmente en el huésped inmunocomprometido aunque también en pacientes inmunocompetentes.

La criptococosis está presente en 7,5% a 10% de los pacientes con SIDA y la implicación del SNC en el 18% al 50% de los mismos.

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA: En humanos la Criptococosis primaria casi siempre ocurre en los pulmones, en forma de infección subclínica.

Las infecciones sintomáticas se manifiestan con tos, estertores y dificultad respiratoria, que generalmente resuelven espontáneamente.

La meningitis criptocócica en los pacientes no VIH, presenta síntomas inespecíficos: rigidez de nuca, dolor de cabeza, fiebre, náuseas, vómitos y alteración del estado mental .

Síntomas menos comunes: alteraciones visuales (fotofobia y visión borrosa), papiledema, convulsiones, y afasia.

3. TRATAMIENTO: La elección del tratamiento dependerá del lugar de la infección y del estado inmunológico del huésped. (tabla7 )

3.1. PACIENTES NO INMUNOCOMPROMETIDOS:

Individuos inmunocompetentes con enfermedad pulmonar aislada y sin evidencia de enfermedad del SNC: simple observación.

Infección sintomática: administrar fluconazol o anfotericina B.

Antes de la introducción de la anfB la meningitis cryptococica tenía casi siempre un desenlace fatal, aproximadamente el 86% de los pacientes fallecían en el plazo de un año. El uso de anf B (1 a 1,5 mg / kg/día) resultó en tasas de curación del 64%. Se puede combinar con flucitosina, reduciendo así la dosis de anfB a causa de sinergia entre los dos agentes antifúngicos.La potencial toxicidad renal y la necesidad de terapia prolongada han hecho que este régimen no se recomiende.

Recomendaciones: inicio de 2 semanas con anfB +terapia de consolidación con fluconazol (8 y 10 semanas).

Opcionalmente, se puede realizar un ciclo de 6-12 meses de terapia de supresión con fluconazol.

AnfB intratecal ( 0,5 mg lumbar, intraventricular, 2 o 3 veces /semana) no se recomienda excepto en pacientes muy enfermos , con enfermedad recurrente o progresiva a pesar del tratamiento con anfB iv.

Produce como efecto adverso aracnoiditis y parestesias. Puede administrarse combinado con AnfB iv.

3.2 PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS: Los pacientes deben ser tratados de igual manera que los inmunocompetentes con afectación del SNC.

Los pacientes VIH son de alto riesgo de enfermedad diseminada, por lo que se recomienda terapia de mantenimiento de por vida con fluconazol (alternativa: itraconazol).

Tratamiento de inicio: anfB+flucitosina o (anfB monoterapia, si intolerancia a flucitosina) durante 2 semanas.

Tratamiento de consolidación: fluconazol 8 semanas o hasta negativización de los cultivos.

Las formulaciones lipídicas de anfB pueden ser efectivas pero las dosis optimas se desconocen.

Los sujetos VIH tienen una alta mortalidad asociada al aumento de la presión intracraneal. Se recomienda la administración de acetazolamida o manitol.

4. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS:

La cryptococois con afectación del SNC, presenta un curso habitual de semanas a meses de deterioro progresivo, con un 80% de muerte entre pacientes no tratados durante el primer año.

El pronóstico de la meningitis criptocócica depende en gran medida de factores subyacentes predisponentes del huésped.

Factores positivos:

• Aunque la determinación de antígeno de criptococo es positivo en el 90% de los pacientes con meningitis, menos de la mitad desarrollan anticuerpos contra el polisacárido capsular. Los que producen anticuerpos tienen un pronóstico ligeramente mejor.
• La presencia de cefalea es un síntoma favorable, ya que conduce a un diagnóstico precoz.

Factores negativos: Se prevén malos resultados con la presencia de una o más enfermedades subyacentes (incluyendo trastornos hematopoyéticos y SIDA),terapia con corticosteroides o inmunosupresores, titulación en suero de antígeno capsular 1:32, y después de la terapia de 1:8.

En los pacientes sin SIDA, se puede hacer un seguimiento de los títulos de Ag para evaluar la respuesta a la terapia antifúngica.

En los pacientes de SIDA, la disminución de la titulación de Ag no son necesariamente predictivos de éxito, y rara vez se negativizan al término de la terapia.