INFECCIONES OPORTUNISTAS

Aunque gracias al TAR las infecciones oportunistas (IO) se han reducido notablemente, siguen siendo una importantísima causa de morbimortalidad en VIH+, además que ser un elemento clave en su diagnóstico.

Además de manejar su tratamiento específico, deben abordarse aspectos como las profilaxis primarias y secundarias, las interacciones, la superposición de toxicidad los problemas de adherencia y el manejo del posible síndrome de reconstitución inmune.

La infección por Pneumocystis jiroveci es frecuente y puede ser grave. La profilaxis primaria y secundaria se realiza con TMP-SMZ con gran eficacia en pautas de 3 días a la semana. El tratamiento también se hace con el mismo fármaco a dosis superiores durante 21 días. Son frecuentes las reacciones cutáneas.

La infección por Micobacterium tuberculosis es muy frecuente en nuestro medio. Se recomiendan 3 o 4 fármacos durante 9 meses. Hay que vigilar muy estrechamente las interacciones y la adherencia, así como reacciones relacionadas con la reconstitución inmune.

Complicaciones asociadas al TAR

Hay una serie de complicaciones habitualmente asociadas a la edad, que aparecen precozmente en pacientes con TAR.

Son osteoporosis, osteopenia, insuficiencia renal, síndrome matabólico, deterioro cognitivo, ateroesclerosis y cáncer, y parece que tanto la infección en sí como los efectos a largo plazo de los medicamentos tienen cierta responsabilidad.

Tenofovir se ha asociado con osteopenia y daño renal; los Ips y zidovudina y lamivudina producen tanbién osteopenia. También se relacionan los Ips, efavirenz y los ITIAN con dislipemias, lipoatrofias, alteración del metabolismo de la glucosa y acidosis láctica. Todas estas alteraciones pueden aparecer combinadas

Como consecuencia de ello, los infectados por VIH presentan elevado el riesgo cardiovascular, y deben ser tratados de los factores de riesgo alterados.

La alteración de la distribución de la grasa corporal produce desfiguraciones, con lipoatrofia periférica y acúmulo central. Las medidas suelen ser poco eficaces, teniendo que recurrir frecuentemente a la cirugía. La mejor medida es la prevención, evitando en los fármacos más relacionados con estas alteraciones.

La hiperlipidemia está frecuentemente asociada al TAR. El uso de estatinas es una medida que puede ser eficaz, aunque la existencia de interacciones puede provocar elevaciones exageradas de las concentraciones de estos fármacos, con el consecuente riesgo de rabdomiolisis. Están particularmente implicadas la lovastatina y la simvastatina.

La hipertrigliceceridemia puede abordarse con fibratos, u otros fármacos, pero siempre debe considerarse el hecho de la existencia del TAR.

La coinfección con el VHC es muy prevalente, particularmente en España. El deterioro clínico por la infección crónica del VHC es especialmente rápido en coinfectados, así como presentan menores tasas de respuesta al tratamiento estándar con ribavirina y peginterferón (14-29% en genotipo 1, frente a >50% si son monoinfectados). Independientemente del genotipo del virus C los coinfectados pueden necesitar al menos 48 semanas de tratamiento.

Los coinfectados pueden sufrir más daño hepático debido al TAR. La estavudina y didanosina se consideran contraindicadas junto al tratamiento de VHC con ribavirina, por aumentar la toxicidad mitocondrial con aparición de acidosis láctica o pancreatitis. La nevirapina puede producir aumento de las transaminasas. Los pacientes con atazanavir o darunavir potenciados deben vigilar especialmente la función hepática si está presenta además el VHC ó VHB.

El uso concomitante de zidovudina y interferón y ribavirina incrementa notablemente el riesgo de anemia, por lo que es aconsejable buscar alternativas, o vigilar estrechamente el hemograma si no es posible.

El uso de los nuevos Ips para el tratamiento del VHC en coinfectados por el VIH es por el momento discutible, a la espera de un mayor conocimiento sobre su efectividad.