DESCRIPCION

Mujer de 45 años acude a Urgencias por fuerte pérdida de fuerza en el brazo izquierdo  y dolor en pierna izquierda. Refiere ser VIH +, por lo que es ingresada en planta de Medicina Interna.

La analítica de Urgencias revela elevación de enzimas hepáticas (GOT (AST) : 21UI/L [8-20]; LDH:346 UI/L [98-192]) y de la proteína C reactiva :39,1 mg/L [0-10]. Resto de parámetros dentro del rango de la normalidad.

Ingreso en Medicina Interna.

Motivo de Ingreso: fuerte pérdida de fuerza en ESI y dolor en EII.

Antecedentes personales: Fumadora de 20 cigarrillos al día, bebedora ocasional, no HTA, no diabetes mellitus, refiere no haber tenido tuberculosis ni hepatitis, no antecedente de uso de drogas por vía parenteral. Sobrepeso. No medicación. Reglas muy abundantes. Diagnóstico de VIH hace 12 años, adquirido según refiere por contacto sexual.

Conocida por el Servicio de Farmacia; Inició tratamiento hace 10 años  (situación al inicio: CD4+: 45cel/mL, CV: 210.000 cop/mL), con didanosina, estavudina y efavirenz, que suspendió a las pocas semanas por mala tolerancia. Acude regularmente a recoger tratamiento para su hija de 12 años, infectada por trasmisión vertical y en tratamiento antirretroviral. Originaria de un país caribeño, está separada de su pareja con el que comparte la custodia, no tiene soporte social ni ingresos estables. Insiste en mantener la confidencialidad.

Presenta un cuadro de 2 días de evolución, con pérdida de fuerza en ESI, y dolor a nivel general izquierdo, que le obliga a arrastrar la pierna izquierda al caminar. No alteraciones visuales. Cefalea a nivel frontal de tipo opresivo y ligera confusión mental. No febril.

La exploración muestra rigidez de nuca, lenguaje conservado, movimientos oculares normales. El abdomen está no distendido, no globoso, no megalias.  Normotensa, bien hidratada, sin edemas. Presenta muget oral, sin erupciones o lesiones cutáneas.

Pruebas

La radiografía de tórax y de abdomen es aparentemente normal. Electrocardiograma normal.  La TC cerebral muestra importante edema y efecto masa.

La analítica del día 1 muestra parámetros bioquímicos dentro de los valores de referencia salvo el perfil lipídico, con cifras de colesterol total de 280 mg/dL, y LDL 175 mg/dL.  Los valores de hierro son de 8 micg/dL (ref: 40-140), transferrina normal, Hb: 9 g/dL.  La PCR es de 51,9 mg/L. Marcadores tumorales, función tiroidea y proteinograma normales. Se solicitan población linfocitaria y cargas virales de VIH.

La impresión diagnóstica es infección oportunista por Toxoplasma gondii cerebral, muget y VIH.

Tratamiento

Se instaura tratamiento con

Paracetamol  1g/ 8 h IV

Dexametasona 4mg/ 6 h IV

Omeprazol 20mg/24h OR

Enoxaparina 20mg/24 SC

Nistatina enjuagues /8h

Fluconazol 200mg ( 2-0-0)

Pirimetamina 25mg (2-0-2)

Sulfadiazina 500mg (2-2-2-2)

Acido folínico 10mg (0-1-0)

Día 3: Se reduce fluconazol 200 a (1-0-0). Se solicitan test de resistencias, HLAB5701 y tropismo CCR5. Buena evolución, se retira paracetamol pautado.

Día 5: Se reduce dexametasona 4mg a cada 8h.

Día 6: Dexametasona 4mg/12h

Día 7: Resultados analíticos: Serología positiva para T.gondii, CV: 51580 copias/mL, población linfocitaria CD3 182, CD4 2; CD8 172. Se solicita RMN e interconsulta a ginecología.

Se instaura tratamiento antirretroviral:

• Tenofovir/emtricitabina (1-0-0)
• Darunavir 600mg (1-0-1)
• Ritonavir 100mg (1-0-1)

Día 12: Ecografía ginecológica, muestra mioma intramural, con diagnóstico de anemia ferropénica se instaura tratamiento con Sulfato ferroso oral (0-1-0). Resto de tratamiento igual. Buena evolución.

La resonancia magnética nuclear cerebral es informada como sugestiva de patología inflamatoria aguda.

Día 14: Alta, con diagnóstico de toxoplasmosis cerebral, candidiasis orofaríngea, infección por VIH C3, anemia ferropénica y miomas uterinos. Se mantiene tratamiento antirretroviral, pirimetamina+sulfadiazina+folínico, fluconazol y omeprazol, hierro oral. Pendiente de resultados de resistencia, tropismo y de HLAB5701. Cita en consulta al cabo de un mes.

Día 34: Acude al Servicio de Farmacia a recoger la medicación de su hija y la suya. Preguntada por su tratamiento responde que está bien.

Día 44: No acude a la consulta médica.

DISCUSIÓN

El caso presenta un ejemplo ilustrativo del curso esperable en un paciente infectado por el VIH y que por diferentes motivos no recibe el tratamiento. La infección sigue su curso natural, con el deterioro progresivo del sistema inmune, que al cabo lleva a la aparición de infecciones oportunistas que son definitorias de SIDA.

Infecciones oportunistas.

Antes de la generalización del TAR, la toxoplasmosis cerebral era la infección oportunista más frecuente en SNC, siendo en la actualidad muy poco frecuente, y presentarse únicamente en el contexto de una inmunodepresión celular avanzada. Las manifestaciones son variadas, aunque en la mayoría de los casos hay hemiparesia, hemianestesia, afasia, alteraciones visuales. Puede haber alteraciones sensoriales e incluso crisis convulsivas.

El tratamiento suele basarse en la clínica, y en los hallazgos radiológicos, ya que en episodios agudos y como consecuencia del deterioro inmunológico, la serología no suele ser eficaz. El tratamiento de elección es la combinación de Pirimetamina (de 25 a 100mg/día) con Sulfadiacina (de 2 a 6 g/ día en 4 tomas). El ácido folínico debe añadirse para evitar la toxicidad medular de la pirimetamina. Suele ser un tratamiento muy eficaz y debe mantenerse de 6 a 8 semanas, valorando la realización de una profilaxis secundaria posterior. La aparición de efectos secundarios es frecuente, en forma de fiebre, rahs, toxicidad medular, hepática o renal. El uso de corticoides debe quedar reservado para los casos que cursen con edema y/o efecto masa con clínica, retirándose gradualmente tan pronto lo permita la evolución, como así se hizo.

La candidiasis oral es muy frecuente en SIDA. Debe tratarse con fluconazol 100-200mg/ día durante 7 a 10 días. En determinados casos se puede valorar una profilaxis secundaria. En nuestro caso, se mantuvo una dosis alta durante el ingreso, que se mantuvo al alta con intención de revisar su indicación en la primera revisión. Dada la severa inmunodepresión de la paciente, parece indicado. No obstante, en tratamientos prolongados existe el riesgo de desarrollo de resistencias.

Tratamiento antirretroviral

Salvo situaciones excepcionales, el inicio del TAR no suele considerarse urgente. En nuestro caso, la demora de una semana responde a la conveniencia de conocer la situación inmunológica y de cargas virales. Por otro lado, la sobrecarga de medicamentos que supone el TAR junto a los tratamientos de las infecciones oportunistas, puede provocar reacciones adversas, interacciones y rechazo por parte del paciente, por lo que es correcto, si la situación clínica lo permite, actuar de forma secuencial.

Lo ideal habría sido disponer de datos sobre las posibles resistencias del virus, ya que la paciente ya estuvo en tratamiento, así como datos sobre el tropismo y sobre la situación de la paciente sobre el  HLAB5701. Desafortunadamente, al alta aún no se disponía de estos datos, que habrían permitido un diseño de TAR mucho más individualizado. No obstante, era previsible que en la primera revisión se dispusiera de estos datos, y pudieran sumarse a la hora de tomar decisiones.

La paciente presenta 2 CD4, cargas virales no demasiado altas, e  infecciones oportunistas. Su TAR es uno de los considerados preferentes: dos análogos más un IP potenciado. La paciente no presenta insuficiencia renal o riesgo añadido, que habría cuestionado su  uso. La elección de darunavir potenciado a dosis altas (600/100mg BID) responde a la consideración de la paciente como pretratada. No se opta por efavirenz como tercer fármaco ya que ya estuvo expuesta a él, con mala tolerancia, y con la posibilidad de que existan resistencias.

Otros factores

Adherencia

La paciente estuvo en tratamiento hace 10 años, que abandonó por mala tolerancia. No acudía tampoco a consultas médicas.  Acude regularmente a recoger la medicación de su hija, lo que era aprovechado por el farmacéutico para intentar convencerla de la necesidad de someterse a revisiones y a tratamiento, sin resultado eficaz.

Tras el alta, la paciente aprovecha la dispensación para su hija para recoger su medicación, pero no acude a su  consulta médica. La falta de adherencia anterior y su aparente escaso compromiso actual apuntan sobre el elevado riesgo de fracaso del tratamiento por falta de adherencia. La situación personal y social agrava este riesgo, ante la falta de apoyo cercano, y el miedo al estigma y rechazo social si se conoce su enfermedad. Los posibles efectos adversos, la carga de tomar tanta medicación, cuando antes no tomaba nada, la rápida mejoría tras el tratamiento de las infecciones oportunistas, dificultan el cumplimiento. La falta de adherencia es la causa más frecuente del fracaso del TAR.

El riesgo de recaidas de infecciones oportunistas indican profilaxis secundarias en casos como éste, incluso cuando el paciente mantiene su TAR. En este caso, es fundamental conseguir la corresponsabilización de la paciente, y facilitar en lo posible su acceso al sistema sanitario.

El hecho de que aunque rechace asumir su situación, pero sea corresponsable de la de su hija, es un elemento que permite al farmacéutico acercarse a su problema, trabajar su adherencia y motivación. Debe coordinarse con el equipo médico y con los servicios sociales, para diseñar una estrategia dirigida a captar e integrar a la paciente en el sistema, antes de que nuevas infecciones oportunistas pongan en peligro la vida de la paciente.

El plan fue investigar desde la consulta de farmacia, la posibilidad de derivar al servicio de asistencia social para valorar las necesidades en este ámbito. Por otro lado, intentar en cada visita profundizar en los motivos que conducen a la paciente a rechazar el tratamiento, poner en valor las ventajas de éste frente a los inconvenientes, y mantener en todo momento la paciente vinculada al sistema.

Factores de riesgo cardiovascular

Aunque el caso de la paciente presenta elementos de carácter urgente, como el tratamiento de las infecciones oportunistas, y su deterioro del sistema inmunológico, se han detectado otros elementos que  aunque son menos relevantes, sí son objeto de atención.

Las complicaciones de origen cardiovascular son muy prevalentes en pacientes VIH, tanto por la propia infección, como por los tratamientos. Sin embargo son los factores clásicos los que más contribuyen a ese riesgo cardiovascular. En nuestra paciente encontramos varios factores de riesgo modificables, como son el tabaquismo y el sobrepeso. Se encontraron además parámetros analíticos alterados, como el colesterol total y el LDL.

Posiblemente en otras circunstancias debería haberse intervenido sobre estos factores. En otro caso, intentar reducir el consumo tabáquico, reducir la ingesta calórica, realizar ejercicio físico, o incluso pautar tratamiento médico para la hipercolesterolemia, habrían sido medidas aconsejables. Sin embargo, en nuestro caso, esas modificaciones del estilo de vida, que son severas, se habrían añadido a los cambios producidos por la introducción del TAR y del tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas, de forma dramática. Posiblemente se hubiera superado la capacidad de la paciente para modificar su estilo de vida, con el riesgo de que abandonara incluso aquellos cambios imprescindibles. Estos factores de riesgo, si bien no son urgentes, no deben quedar olvidados, sino pospuestos a la espera del momento oportuno de ser abordados.