OBJETIVO TERAPÉUTICO

Erradicación de la infección por VHC, evidenciado por la negativización del ARN VHC 24 semanas después de finalizado el tratamiento antiviral (respuesta virológica sostenida-RVS).

APROXIMACIÓN GENERAL

Indicación:

• ARN VHC circulante sérico.
• Daño hepático histológico de moderado a severo.
• Enfermedad hepática compensada.

Contraindiciones

Determinaciones antes de iniciar el tratamiento:

• Cuantificación del ARN VHC sérico: carga viral basal que permite valorar la cinética viral.
• Genotipo viral: determina el tipo de tratamiento farmacológico y pronóstico de respuesta.
• Grado de fibrosis: mediante biopsia o elastografía, para decidir inicio del tratamiento.

Definiciones de respuesta al tratamiento:

• Respuesta virológica rápida (RVR): CVP VHC indetectable a la semana 4.
• Respuesta virológica temprana (RVT):
  • RVT parcial: al menos una reducción de 2 log de la CVP VHC a la semana 12.
  • RVT completa: CVP VHC indetectable en la semana 12.
• Respuesta virológica final (RVF): CVP VHC indetectable al final del tratamiento.
• Respuesta viral sostenida (RVS): CVP VHC al final y hasta 24 semanas posteriores del tratamiento.

Estratificación de pacientes:

• Recaedor: paciente con RVF pero sin RVS.
• No respondedor: paciente con CVP VHC detectable a la semana 24.
• Respondedor nulo: paciente sin disminución CVP VHC > 2 log a la semana 24.
• Respondedor Parcial: paciente con disminución CVP VHC ≥ 2 log pero detectable a la semana 24.

Factores predictivos positivos de RVS en relación a la cinética de eliminación viral:

• RVR.
• RVT.

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

• Vacunación frente a hepatitis A y B.
• Supresión consumo de alcohol y tabaco.
• Normalización del peso corporal.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Estándar de tratamiento:
Asociar los siguientes medicamentos

• Inyección subcutánea semanal de interferón pegilado:
  • Peginterferón alfa-2a 180 mcg/semana ó Peginterferón alfa-2b 1,5 mcg/kg peso paciente.
• Dosis oral diaria de ribavirina (RBV):
  • 800 – 1400 mg/día, según peso del paciente
• Dosis oral diaria de un inhibidor de proteasa (sólo si VHC es genotipo 1):
  • Boceprevir(BOC): 800 mg/8 horas.
  • Telaprevir (TEL): 1125 mg/12 horas ó 750 mg/8 horas.
• Duración general de tratamiento:
  • 48 semana para genotipos 1,4,5, 6.
  • 24 semanas para genotipos 2, 3.

Elementos de Optimización de la terapia farmacológica:

• Genotipo viral.
• Tipo de paciente, estratificado según respuesta previa.
• Peso inicial del paciente.
• Cinética de eliminación viral.

PACIENTES SIN TRATAMIENTO PREVIO. GENOTIPO 1 DEL VHC.

Tratamiento de elección: boceprevir o telapreviren combinación con peginterferón alfa y ribavirina.

• BOC+PegIFNα+RBV durante 24-44 semanas, precedidos por 4 semanas sin BOC:
  • Pacientes sin cirrosis: considerar 28 semanas si ARN VHC es indetectable a las semana 8 y 24.
  • Suspender los tres medicamentos si ARN del VHC es > 100 UI / mL a la semana 12 o detectable a la semana de tratamiento 24.
• TEL+PegIFNα+RBV durante 12 semanas, seguidas de 12-36 semanas sin TEL.
  • Pacientes sin cirrosis: considerar 24 semanas si ARN VHC es indetectable a las semana 4 y 12.
  • Suspender los tres medicamentos si ARN VHC es > 1.000 UI / mL a la semana 4 ó 12 o detectable a la semana 24.

Pacientes cirróticos: triple terapia durante 48 semanas.

PACIENTES CON TRATAMIENTO PREVIO. GENOTIPO 1 DEL VHC.

Tratamiento de elección: boceprevir o telaprevir en combinación con peginterferón alfa y ribavirina:

• Recaedores.
• Respondedor parcial.
• Respondedores nulos.

GENOTIPO 4 DEL VHC.

GENOTIPOS 2,3 DEL VHC.

Peg-Interferón (PegIFN):

• La pegilación de la molécula de interferón ha permitido la administración semanal y duplicó RVS.
• Disponibles: PegIFN alfa-2a y PegIFN alfa-2b.

Ribavirina:

• Análogo de guanosina sintético, ineficaz como monoterapia y mecanismo de acción desconocido.
• Asociado a PegIFN, aumenta significativamente la RVS.
• Dosificación según peso corporal en genotipos 1 y 4.

EFECTOS ADVERSOS

Frecuentes y graves, provocando reducciones de dosis y suspensiones de tratamiento.

Fatiga y síndrome pseudogripal.

Anemia, neutropenia y trombocitopenia.

Ribavirina: provoca anemia hemolítica y requiere reducción de dosis si la hemoglobina sérica es inferior a 10 g/l, normalizándose tras suspensión.

PegIFN: neutropenia y trombocitopenia. Se recomienda disminuir dosis si el recuento de neutrófilos <750 células/mm y suspender si <500 células/mm. No hay un mayor riesgo de infección.

Depresión: hasta un tercio de los pacientes secundario a PegIFN, tratable con inhibidores de la recaptación de serotonina.

Telaprevir: exantema, anemia, prurito, síntomas anales, náuseas y diarrea.

Boceprevir: anemia, disgéusia.

POBLACIONES ESPECIALES

Pacientes con ALTs normales.

• Decisión individualizada, valorando los riesgos y beneficios del tratamiento.

Cirrosis descompensada.

• Pacientes candidatos a trasplante hepático.
• Tratamiento no recomendado.

Pinchazo accidental con agujas.

• No recomendado el tratamiento, por bajo riesgo de transmisión y, en su caso, seroconversión.

Usuarios de drogas por vía parenteral.

• Decisión de tratamiento individualizada.
• Recomendado en pacientes en terapia de recuperación.

Alcoholismo.

• Tratamiento no recomendado si el paciente es alcohólico activo.

Enfermedad renal terminal.

• Contraindica el uso de ribavirina debido al elevado riesgo de anemia hemolítica.

VIH-SIDA.

• Alta prevalencia de la coinfección:
  • solapamiento toxicidad hepática de los antirretrovirales.
  • complicaciones hepáticas de enfermedades asociadas con el VIH.
  • reactivación hepatitis al incrementarse el recuento de CD4.
• Mismas recomendaciones que en monoinfectados, excepto en genotipo 1 en los que no se encuentra autorizados los inhibidores de proteasa, por lo que se trata como un genotipo 4.
  • Contraindicada la coadministración de zidovudina y didanosina.

Niños.

• Indicada para niños > 2 años con PegIFN alfa-2b y ribavirina durante 48 semanas.