• DIURETICOS
• IC sintomática con sobrecarga de líquidos
• Activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona: usar la dosis mínima eficaz
• De elección: diuréticos del asa (furosemida, torademida)
• En IC grave se puede combinar con tiazidas (hidroclorotiazida)
• Raramente tiazidas en monoterapia: retención de fluidos mínima e hipertensión arterial por sus efectos antihipertensivos más persistentes.
• Monitorizar niveles séricos de potasio y magnesio

• INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECAs)
• Tratamiento de elección.
• Mejoran supervivencia, calidad de vida y reducen reingresos.
• Reducen número de reingresos en pacientes NYHA II, III y IV y en pacientes que han sufrido un infarto.
• Retrasan la progresión en pacientes asintomáticos.
• Contraindicaciones: estenosis aórtica moderada o grave, estenosis arterial renal, angioedema o hiperpotasemia superior a 5,5 mmol/l.
• Precaución en caso de hipotensión en insuficiencia renal.

• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARAII)
• Recomendado en pacientes que no toleran IECAs.
• Losartán, candesartán, valsartán.
• Precaución en caso de hipotensión en insuficiencia renal.
• Combinación IECA/ARAII: beneficios poco claros y mayor riesgo de efectos adversos, reservar para pacientes sintomáticos a pesar de terapia estándar optimizada.

• ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
• Espironolactona, eplerenona.
• Pacientes NYHA III/IV tratados con terapia estándar.
• Eplerenona: FEVI severamente deprimida tras IAM.
• Monitorizar potasio sérico (riesgo hiperpotasemia) y función renal.
• Considerar dosis menores a las recomendadas en ancianos, FG< 50 ml/min y diabéticos.

• BETABLOQUEANTES
• Tratamiento de elección añadido a IECA/ARA II en pacientes euvolémicos y estables, especialmente ICs.
• Mejoran la fracción de eyección y mejoran la supervivencia: carvedilol, metoprolol, bisoprolol.
• Se recomienda incluso en pacientes asintomáticos o con sintomatología leve tratados con IECA y diuréticos.
• Efecto antiarrítmico.
• Inotrópicos negativos: iniciar a dosis bajas e incrementar gradualmente para evitar descompensación hasta establecer la dosis recomendada.
• Contraindicaciones: hipotensión arterial, bradicardia, disfunción sinusal, bloqueos AV de II y III grado, arteriopatía periférica grave sintomática en reposo, asma bronquial, broncopatía crónica obstructiva severa y diabetes mellitus de difícil control.

• DIGOXINA
• Inotrópica positiva. Beneficio gracias a efectos neurohormonales.
• Mejora síntomas.
• Indicación: pacientes con IC y taquiarritmias supraventriculares (fibrilación auricular). También: ritmo sinusal sintomáticos asociada a terapia estándar.
• Dosis 0,125 mg/ día (niveles 0,5-1 ng/ ml).
• Ancianos, pacientes con insuficiencia renal o tratados con amiodarona: 0,125 mg a días alternos.
• No requiere dosis de carga en pacientes excepto en pacientes con taquiarritmias supraventriculares.

• NITRATOS:
• Disminuyen la precarga (dilatación venosa).

• HIDRALAZINA:
• Vasodilatador (músculo liso arterial): reduce resistencia vascular sistémica. Antioxidante, previene tolerancia a nitratos.

La combinación Nitratos/Hidralazina: mejora mortalidad, número de reingresos y calidad de vida. Indicación: pacientes mal controlados pese a terapia estándar optimizada o pacientes en que esté contraindicado el uso de IECAs/ARAII.

• OTROS: IVABRADINA
• Reduce de manera exclusiva la frecuencia cardíaca por un mecanismo distinto que los betabloqueantes.
• No modifica la conducción intracardiaca, la presión arterial ni la contractilidad miocárdica.
 

Con la información de los aspectos farmacológicos de la ivabradina y los resultados del estudio SHIFT, las características que deben cumplir los pacientes con insuficiencia cardiaca para poder beneficiarse del uso de éste fármaco son:

• Función sistólica deprimida (FEVI < 35%).
• NYHA II o III.
• Ritmo sinusal.
• Frecuencia cardiaca en reposo > 70 lpm.
• Recibir previamente el tratamiento optimo de la IC (IECA, ARAII, diuréticos, betaloqueantes, antialdosterónicos).

TRATAMIENTO DESORDENES CONCOMITANTES

• HIPERTENSIÓN:
• De especial importancia su tratamiento para prevenir IC en diabéticos.
• IECAs, betabloqueantes, diuréticos.
• Segunda línea: ARAII, antialdosterónico, nitratos, hidralazina.

BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO: Como antihipertensivos/ antianginosos cuando no hay respuesta a IECA y betabloqueantes. Si no se controla la presión arterial con un IECA (o ARAII), un betabloqueante, antialdosterónico y un diurético, la hidralazina y el amlodipino son otros agentes hipotensores con seguridad demostrada en la Ics.

No se deben utilizar verapamilo/diltiazem: inotrópicos negativos.

• ANGINA
• Revascularización coronaria
• Nitratos, betabloqueantes

• FIBRILACIÓN AURICULAR
• Asociada a IC, indica peor pronóstico.
• Betabloqueantes, digoxina o combinación de ambos. Si están contraindicados o no hay respuesta: amiodarona.
• Evitar verapamilo, diltiazem.
• Considerar individualmente terapia antitrombótica.

• DIABETES
• Metformina: reduce mortalidad, revisiones sistemáticas demuestran su seguridad. Precaución en pacientes hemodinámicamente inestables o con función renal alterada.
• Pioglitazona: evitar en NYHA III-IV, precaución en NYHA I-II. Interrumpir en pacientes con síntomas relacionados con la sobrecarga de volumen.

• ANEMIA
• Si no se corrige, empeora el curso clínico.
• Se necesitan más estudios para establecer riesgos/beneficios del tratamiento.