Los virus, las especies de Mycoplasmas y de Chlámidias y los hongos son causas reconocidas de síndromes neumónicos en todas los grupos de edad. La denominación de NEUMONIA atípica, distinta de la NEUMONIA bacteriana típica vista con mas frecuencia en los adultos, se ha usado para describir la enfermedad causada por muchos de estos agentes.

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

L. pneumophila causa el 2 al 15% de todas las NAC en Norteamérica y Europa. Legionella esta en el agua y el suelo y la trasmisión más probable es por la inhalación de aerosoles que contienen el microorganismo o por la microaspiración de agua contaminada.

Los brotes por L. pneumophila se han ligado a sitios de excavación y al agua contaminada de acondicionadores de aire y duchas. Además de epidemias causa una enfermedad esporádica que alcanza su punto máximo en el verano y el otoño.

La infección se caracteriza por una afectación multisistemática, incluyendo una NEUMONIA de progresión rápida. Tiene un inicio gradual, con importantes síntomas constitucionales (p.ej., malestar, letargo, debilidad, anorexia) que ocurren temprano en el curso de la enfermedad. Una tos seca y no productiva está presente inicialmente y se hace productiva de esputo mucoide o purulento durante varios días. Fiebres altas se desarrollan en >50% de los pacientes.

Síntomas extrapulmonares, en particular diarrea, náuseas, y vómitos se evidencian a lo largo de todo el curso de la enfermedad, también mialgias y artralgias. Cambios del estado mental del paciente, a menudo en proporción al grado de fiebre; alucinaciones, convulsiones y signos neurológicos focales también son asociados con esta enfermedad.

Radiografías de tórax inicialmente revelan infiltrados alveolares irregulares que pueden ser bilaterales o asimétricos.

Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis con un predominio de granulocitos en el 50% al 75% de los pacientes.

El análisis de orina puede revelar proteinuria y hematuria.

La hiponatremia e hipofosfatemia han sido descritos con frecuencia.

L. pneumophila se tiñe mal con las tinciones comúnmente usadas, el examen microscópico de esputo es de poco valor diagnóstico. A pesar de que exhibe un crecimiento lento y tiene requerimientos de crecimiento altamente selectivos, L. pneumophila se ha aislado con éxito de tejido usando un medio especializado.

El examen por inmunofluorescencia directa de secreciones respiratorias, tejido pulmonar, o el fluido pleural es el medio más rápido para establecer el diagnóstico.

Pruebas de detección de antígenos en orina han sido desarrolladas para L. pneumophila.

Debido a que estas pruebas diagnósticas no están disponibles en muchos laboratorios clínicos, el diagnóstico de la legionelosis (enfermedad de los Legionarios) a menudo es presunto y basado en un cuadro clínico sugestivo.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

M. pneumoniae causa enfermedad a lo largo del año, con una incidencia ligeramente aumentada en el otoño y principios del invierno. Tanto la infección como la enfermedad por M. pneumoniae son comunes, donde dos terceras partes de los niños entre 2 a 5 años y el 97% de las personas mayores de 17 años tienen anticuerpos séricos detectables.

En general, M. pneumoniae es responsable aproximadamente del 20% de casos de NEUMONIA, aunque en poblaciones cerradas, como los reclutas militares y estudiantes de residencias universitarias, esta puede causar más del 50%. La infección se propaga por el contacto cercano de persona a persona y el período de incubación es de 2 a 3 semanas. Sólo el 3-10% de personas infectadas por M. pneumoniae desarrollan NEUMONIA, la implicación del tracto respiratorio se manifiesta como faringitis y traqueobronquitis. La infección asintomática es común.

M. pneumoniae suele presentarse con un inicio gradual de fiebre, dolor de cabeza, y malestar general, con la aparición de 3 a 5 días después del inicio de la enfermedad de una tos persistente que al principio es no productiva. Dolor de garganta, dolor de oído, y rinorrea a menudo están presentes.

Manifestaciones no pulmonares son muy comunes e incluyen náuseas, vómitos, diarrea, mialgia, artralgias, artritis poliarticular, erupciones de la piel, miocarditis y pericarditis, anemia hemolítica, meningoencefalitis, neuropatías craneales y el síndrome de Guillain-Barré. Aunque el curso de la NEUMONIA por micoplasmas por lo general suele ser benigna y autolimitada, enfermedad respiratoria grave puede desarrollarse en pacientes con enfermedad de células falciformes, agammaglobulinemia y EPOC.

Los hallazgos radiográficos generalmente son más evidentes que los hallazgos físicos del paciente e incluyen infiltrados intersticiales desiguales, que se observan más frecuentemente en los lóbulos inferiores. Pequeños derrames pleurales unilaterales transitorios son comunes. Las anormalidades radiográficas se resuelven lentamente.

La tinción de GRAM del esputo puede revelar leucocitos mononucleares o polimorfonucleares, sin ningún microorganismo predominante.

M. pneumoniae pueda cultivarse a partir de secreciones respiratorias usando un medio especializado, pero su crecimiento es lento y 2-3 semanas pueden ser necesarias para la identificación en cultivo.

Pruebas indirectas de infección por M. pneumoniae son la presencia de niveles elevados en suero de criohemaglutininas.

Un diagnóstico definitivo se puede hacer también mediante la demostración de un aumento de cuatro veces o mas en los anticuerpos séricos contra M. pneumoniae. Sin embargo, esta prueba también requiere de 2-4 semanas para obtener resultados, por lo que el diagnóstico de NEUMONIA por micoplasmas durante la fase aguda de la enfermedad debe basarse en la historia característica, contexto clínico apropiado y hallazgos físicos típicos.

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE

La infección por C. pneumoniae es ubicua, esta presente en todo el mundo, pero sólo un pequeño porcentaje de infecciones causan neumonía clínicamente aparente. A la inversa, aproximadamente el 5-15% de las neumonías se asocian con este patógeno.

La infección primaria por C. pneumoniae típicamente ocurre en adultos jóvenes y se caracteriza por síntomas respiratorios leves con un inicio gradual. Manifestaciones constitucionales, especialmente fiebre y dolor de cabeza, son comunes. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y por lo general consisten en infiltrados intersticiales multilobulares. La inmunidad es incompleta, y la reinfección por C. pneumoniae es común, especialmente entre los ancianos.

El diagnóstico definitivo de C.pneumoniae asociado a neumonía depende de la identificación del microorganismo en el esputo. El cultivo de este microorganismo es difícil y los sistemas de detección de antígenos disponibles en el mercado son poco sensibles.

NEUMONIA VIRAL

Los virus son una causa poco frecuente de neumonía en los adultos, excepto en los inmunodeprimidos. El virus de la Gripe (Influenza) por lo general de tipo A, es la causa más común de neumonía en la población civil adulta causando NAC.

En contraste los virus son con mucho los agentes más comunes causantes de neumonía en lactantes y niños pequeños, con VRS, parainfluenza y adenovirus que producen la mayor parte de casos.

Todas las infecciones virales de vías respiratorias ocurren con más frecuencia en invierno y es típica la extensión rápida de persona a persona en poblaciones susceptibles. La enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente predispone a un aumento de la incidencia y gravedad de la infección viral del tracto respiratorio inferior, especialmente virus de la gripe en adultos y VRS en niños.

Los hallazgos radiográficos son inespecíficas e incluyen engrosamiento de la pared bronquial e hiliar e infiltrados intersticiales difusos. Los derrames pleurales se pueden observar en neumonías por adenovirus y parainfluenza virus.

Los cuadros clínicos producidos por virus respiratorios son suficientemente variables y se superponen en tal grado que un diagnóstico etiológico no puede ser hecho con seguridad apoyado solo en las bases clínicas. Aunque el aislamiento del virus en cultivos de tejido es posible, es necesario un período de 7 o más días a menudo para la identificación del virus; así, este método por lo general no puede ser usado para el diagnóstico definitivo durante la fase aguda de la enfermedad.

Las pruebas serológicas para anticuerpos específicos contra el virus se usan a menudo en el diagnóstico de infecciones virales. El diagnóstico de infecciones virales ahora es posible el mismo día utilizando técnicas de inmunofluorescencia indirecta sobre células exfoliadas de las vías respiratorias. La técnica de inmunofluorescencia con frecuencia utiliza una batería de anticuerpos monoclonales, incluyendo aquellos contra la Influenza A y B, VRS, parainfluenza y adenovirus para proporcionar el diagnóstico rápido de una amplia gama de infecciones virales.

TUBERCULOSIS

La causa es el bacilo ácido alcohol resistente M. tuberculosis. Después de años de disminución constante, el número de casos de NEUMONIA causada por M. tuberculosis en los Estados Unidos comenzó a aumentar a mediados y finales de los años 1980. La nueva epidemia fue una consecuencia de un aumento en la incidencia entre reclusos, drogadictos por vía parenteral, inmigrantes, y, lo más importante, los pacientes Infectados por VIH.

Los pacientes INFECTADOS por VIH son mas propensos a desarrollar enfermedad sintomática, con ataques de tos asociados, que los inmunocompetentes, y esto permite una mayor propagación de la infección. Otros grupos propensos a la tuberculosis incluyen a las personas sin hogar y pacientes en centros de cuidados crónicas y hogares de ancianos.

Afortunadamente, desde 1992, la incidencia de tuberculosis en los Estados Unidos ha disminuido, alcanzando un mínimo histórico. Sin embargo, la incidencia de tuberculosis en todo el mundo sigue aumentando. El aumento sostenido en todo el mundo de tuberculosis y el renacimiento de tuberculosis en los Estados Unidos son razones importantes para el desarrollo de resistencia a varios fármacos, es decir micobacterias que son resistentes a dos o más fármacos antituberculosos de primera línea. La infección causada por estas micobacterias es poco sensible a la terapia alternativa y se asocia con índices de mortalidad que exceden el 50%.

La tuberculosis se transmite de persona a persona por inhalación de gotitas generadas por la tos vigorosa.

La enfermedad adulta (de la adolescencia en adelante) comienza con signos constitucionales, seguidas de una tos crónica prominente y molesta producción de material mucopurulento. La infección al principio aparece en los ápices pulmonares con pocas o ninguna adenopatía hiliar y, en la enfermedad avanzada, da lugar a necrosis pulmonar, produciendo una cavidad que contiene una enorme cantidad de microorganismos.

En contraste la tuberculosis pediátrica comúnmente se asocia con poca tos incluso en presencia de infección pulmonar extensa. En cambio, en niños se presenta con un curso subagudo de falta de apetito, pérdida de peso, letargo, fiebre y sudores.

SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO

En noviembre de 2002 se describe una NEUMONIA atípica sumamente contagiosa manifestada en China, que se ha denominado síndrome respiratorio agudo severo(SRAS).

La etiología del SRAS es un virus de ARN envuelto, un coronavirus, llamado SRAS-CoV.

El virus se transmite principalmente a través de gotitas respiratorias; sin embargo, la contaminación superficial y la propagación aérea y fecal son posibles.

Los signos y síntomas asociados con el SRAS incluyen fiebre alta, mialgias, dolor de cabeza, diarrea, y tos seca no productiva. Los síntomas respiratorios pueden progresar con dificultad de respirar e hipoxemia, lo que exige la necesidad de intubación y ventilación mecánica.

Las pruebas diagnósticas para pacientes sospechados del SRAS deben incluir una radiografía de tórax, hemocultivos, cultivos de esputo y tinción de GRAM, la pulsioximetria y la identificación de otros potenciales patógenos. Por razones poco claras, el SRAS parece ser menos grave para los pacientes pediátricos.

GRIPE AVIAR (BIRD FLU)

Todos los virus de la gripe pueden estar presentes en las aves acuáticas, el subtipo H5N1 es sumamente patógeno y mortal para las aves de corral. Los primeros casos conocidos de gente infectada por este subtipo se produjo en Hong Kong en 1997, con 6 muertes de 18 pacientes infectados.

Los signos y síntomas son los típicos de otros subtipos e incluyen conjuntivitis, fiebre, rinitis y faringitis. Sin embargo, la NEUMONIA, el síndrome de distress respiratorio, linfopenia, y anormalidades de la coagulación tienden a ocurrir rápidamente en pacientes infectados por este subtipo sumamente virulento.

Las pruebas de laboratorio para determinar el virus H5N1 incluyen inmunoensayos y PCR de transcripción inversa.

LA GRIPE H1N1 (GRIPE PORCINA)

En abril de 2009, un nuevo virus influenza de origen porcino, H1N1, fue identificado como el agente patógeno de un brote reciente de enfermedades respiratorias y una enfermedad parecida a una gripe en México. Un informe de NEUMONIA atípica y un aumento del nº de enfermedades respiratorias en Norteamérica dio como resultado que la OMS estableciera el estado de alarma en fase 6, pandemia global, en junio de 2009.

Los signos y los síntomas del virus H1N1 son similares a otros subtipos; sin embargo, las infecciones más graves han dado lugar a hospitalización y la muerte. También ha afectado a adultos jóvenes normalmente sanos a diferencia de otros virus de gripe, que tienden a ser más graves en el joven y el anciano.

La transmisión del virus se cree que es similar a la gripe estacional y se extiende a través de la tos, los estornudos, y el tocar objetos infectados. Kits diagnósticos de PCR han sido desarrollados para facilitar la detección del virus.