EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La Bronquiolitis es una infección aguda viral del tracto respiratorio inferior que afecta aproximadamente al 50% de los niños durante el primer año de vida y al 100% a la edad de 3 años. Aparece en forma de picos durante los meses de invierno y persiste hasta principios de la primavera. La Bronquiolitis sigue siendo el principal motivo de ingreso hospitalario durante el primer año de vida. El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más común de bronquiolitis, se considera que representa hasta el 75% de todos los casos. Otros virus detectables incluyen adenovirus, parainfluenza e influenza. Las bacterias sirven como patógenos secundarios en una minoría de casos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas iniciales que sugieren una infección del tracto respiratorio superior, por lo general durante 2 a 8 días, precede a la aparición de los síntomas clínicos. Debido a la limitada ingesta oral por la tos combinada con fiebre, vómitos, y diarrea, los niños a menudo están deshidratados. El aumento del trabajo respiratorio y la taquipnea incrementan la pérdida de fluidos. En la mayoría de los casos, este cuadro clínico persiste entre 3 y 7 días. La mejoría clínica sustancial por lo general se observa dentro de los 2 primeros días, con mejoría gradual. La completa resolución requiere a veces 4 a 8 semanas.

Tabla 116-4 Presentación Clínica de Bronquiolitis

El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en la historia y los hallazgos clínicos.

El asma, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones anatómicas de la vía aérea, la fibrosis quística, cuerpos extraños, y el reflujo gastroesofágico son las principales enfermedades que pueden cursar con sibilancias en los niños y que hay que distinguir de la bronquiolitis.

El aislamiento de un patógeno viral en las secreciones respiratorias de un niño jadeante establece un diagnóstico presunto de bronquiolitis infecciosa. En los ancianos y en pacientes inmunodeprimidos, la detección de antígenos carece de la sensibilidad adecuada, y con frecuencia los pacientes buscan atención médica después de la etapa aguda de la infección, lo que compromete la capacidad de las pruebas disponibles de diagnosticar el VRS. Sin embargo, la proliferación de ensayos comerciales con enzimas inmunoabsorbidas y técnicas de tinción con anticuerpos de fluorescencia han aumentado la capacidad de identificar antígenos virales en secreciones nasofaríngeas en tan solo horas.

La identificación del VRS por PCR deberían estar disponible de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios clínicos, pero su relevancia para el manejo clínico de la bronquiolitis sigue siendo controvertido.

La evaluación de la radiográfica de tórax en niños con bronquiolitis produce resultados variables, pero puede ayudar a distinguir esta enfermedad de otras entidades caracterizadas por sibilancias.

En niños que requieren hospitalización; son frecuentes anomalías en la presión de gases en sangre y parecen estar relacionadas con la gravedad de la enfermedad. La hipoxemia es común y aumenta el impulso respiratorio, mientras que la hipercapnia se observa sólo en los casos más graves. A pesar de la presencia de niveles moderados de hipoxemia, es inusual la cianosis clínica.

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS

Casi todos los bebés sanos con bronquiolitis pueden ser seguidos de forma ambulatoria. Estos niños reciben tratamiento antipirético, hay que administrar cantidades generosas de líquidos orales, y son estrechamente monitorizados para controlar la función respiratoria. En niños gravemente afectados, los pilares del tratamiento son la oxigenoterapia y fluidos intravenosos. En un subconjunto de pacientes, el uso de broncodilatadores en aerosol puede ser adecuados. Para niños seleccionados, en particular aquellos con enfermedad pulmonar subyacente, enfermedad cardíaca, o ambos, la terapia con el agente antiviral ribavirina puede ser considerada.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

La administración de aerosoles de B2-adrenergicos parece ofrecer poco beneficio para la mayoría de pacientes incluso puede ser perjudicial. Sin embargo, esta terapia puede ser beneficiosa para el niño con predisposición al broncoespasmo. Además, aunque los ensayos clínicos han demostrado resultados variables, la epinefrina nebulizada parece ser más eficaz que salbutamol en pacientes hospitalizados con bronquiolitis. Asimismo los ensayos controladas de corticoides en niños con bronquiolitis no han mostrado efectos terapéuticos o nocivos significativos. En consecuencia, el uso rutinario de corticoides administrados vía sistémica no se recomienda. A la inversa, el empleo combinado de dexametasona oral con epinefrina nebulizada puede actuar sinérgicamente para reducir los ingresos hospitalarios y acortar el tiempo de ingreso y la duración de los síntomas; sin embargo, se necesitan más pruebas para confirmar estos hechos.

La ribavirina puede ofrecer beneficios a un subgrupo de lactantes con bronquiolitis. Ribavirina, un nucleósido sintético está aprobado sólo en forma de aerosol contra el VRS. El uso de este fármaco requiere un equipo especial y personal entrenado para la administración. El tratamiento con ribavirina no logró disminuir la estancia hospitalaria, el número de días en la unidad de cuidados intensivos o el número de días de ventilación mecánica. Por todo esto y debido a la necesidad de un equipo especial para la aerosolización y el coste del fármaco, la mayoría de los expertos recomiendan reservar el uso de ribavirina para pacientes gravemente enfermos, especialmente los que tienen enfermedad pulmonar crónica (en particular displasia pulmonar), cardiopatías congénitas, prematuridad y alguna inmunodeficiencia [especialmente inmunodeficiencia severa combinada y la infección por el VIH].

Controversia Clínica

• Como las bacterias no son los patógenos primarios en la etiología de la bronquiolitis, los antibióticos no deberían administrarse de forma rutinaria. A pesar de esto, muchos médicos con frecuencia administran antibióticos mientras esperan los resultados del cultivo debido a que los hallazgos clínicos y radiológicos en la bronquiolitis a menudo son sugestivas de posible neumonía bacteriana.
• Para los niños con enfermedad pulmonar o cardiovascular subyacente, la profilaxis contra el VRS puede estar justificada. Cuando se administra mensualmente durante la estación del VRS, tanto la globulina inmune del VRS como palivizumab (anticuerpo monoclonal para VRS) pueden disminuir el número de episodios por VRS y la necesidad de hospitalización. Entre los dos, palivizumab parece preferirse, dada su facilidad de administración, la falta de efectos adversos relacionados con la administración y la no interferencia con vacunas seleccionadas. No existe ninguna vacuna comercializada para VRS.