ANTECEDENTES PERSONALES: paciente de 60 años. No reacciones adversas medicamentosas. Exfumador. Índice de consumo acumulado de tabaco: 75. Contacto con amianto.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Amigdalectomía.

ANTECENTES MÉDICOS: Lesiones pulmonares residuales de TBC previa. Paciente diagnosticado de EPOC tipo IV de GOLD en seguimiento por neumología, con varios ingresos por neumonía con aislamientos de  H. influenzae, Candida albicans, y Pseudomonas. Está vacunado con la vacuna antigripal y antineumocócica.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
Tiotropio respimat, dos inhalaciones seguidas diarias, todos los días a la misma hora,  ipratropio 20 mcg, dos inhalaciones con cámara expansora cada 6h. Levofloxacino de 500 mg un comprimido diario, N Acetil cisteina de 600 mg, un comprimido diario. Omeprazol de 20, una capsula diaria. Prednisona de 20 mg, un comp en desayuno 7 días, medio 7 días y suspende. Symbicort 4.5/160, dos inhalaciones cada 8 h con enjuagues de boca posteriores, teofilina retad 300 mg, un comprimido diario. Mycostatin suspensión, 5 cc cada 8h, enjuaguar y deglutir.

INGRESO HOSPITALARIO: Ingresa por incremento de su disnea habitual  desde unos 6 días con tos, disnea, con expectoración de color verdoso y fiebre de 38.4ºC, sin dolor torácico, sin incremento de la ortopnea. Ha realizado tratamiento durante los últimos 3 días con azitromicina 500 mg, paracetamol e ibuprofeno.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Constantes: T.A.: 150/75 mm/Hg. F.C.: 81 spm.
• Temperatura: 38ºC. SpO2: 93%. FiO2: 0,32.
• Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y perfundido.
• CABEZA Y CUELLO: Sin hallazgos de interés.
• BOCA: presencia de placas blanquecinas y disfagia.
• TORAX: Enfisematoso. Pulmón: sibilantes dispersos y crepitantes basales izquierdos CORAZÓN: Tonos rítmicos, sin soplos.
• ABDOMEN: Blando y depresible sin megalias ni puntos dolorosos.
• EXTREMIDADES: Sin hallazgos de interés.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Hb de 14.7g/dl, 16820 leucocitos con 95% de polimorfos nucleares y 72% de neutrófilos. 352000 plaquetas. Bioquímica: Glucemia de 98, PCR de 198,3 mg/dl; Coagulación: Fibrinógeno de 530mg/dl. Gasometría arterial: pH: 7,34; PaO2: 80 mmHg; HCO3: 38 mmol/l; PaCO2: 52 mmHg.

Se instaura tratamiento con:

• OMEPRAZOL 20MG, CAPSULAS. 20 mg. DESAYUNO. ORAL.
• TEOFILINA RETARD 300MG CADA 12H.
• CODEINA 28,70MG, COMPRIMIDOS. 28,7 mg. CADA 12H.
• BROMAZEPAM 1,50MG, CAPSULAS. 1,5 mg. A LAS 23H. ORAL.
• METILPREDNISOLONA 40MG/INYECTABLE. 40 mg.
• MEROPENEM 1G/INYECTABLE IV. 1 g. CADA 8H (9-17-1H). IV LENTA.
• CIPROFLOXACINO 400 mg CADA 12H IV.
• MEGESTROL ACETATO 160MG, COMPRIMIDOS. 160 mg. CADA 8H (9-17-1H).
• ENOXAPARINA SODICA 40MG/JERINGA PRECARGADA. 40 mg. A LAS 17H. SC.
• PARACETAMOL 1G IV SI FIEBRE.