Desarrollo Profesional ContinuoSociedad Española de Farmacia Hospitalaria

Área: ATF al paciente con enfermedades cardiovasculares Ir a Diagrama de Áreas de Formación de la SEFH

Competencia: Atención farmacoterapéutica al paciente con tromboembolismo venoso

Actuaciones

PERFIL DE MEDICACIÓN PACIENTE nº1

Paciente
  • Sexo: Femenino, 48 años
  • Peso: 79 kg (peso habitual 89 kg)
  • Altura: 160 cm
  • Fecha ingreso: 25/01/2013
  • Fecha alta o fin seguimiento: 03/02/2013

Historia médica relevante:

  • No alergias medicamentosas conocidas
  • No HTA, diabetes mellitus, ni dislipemias.
  • Infección VIH C3. Desde comienzos del 2009 está en tratamiento con tenofovir + emtricitabina + raltegravir + darunavir/r. en su último control en febrero/09 tenía 320 CD4/mcl y CVP de 41 copias/ml. Abandono del HAART en septiembre de 2009 con caída de CD4 de 500 a 93 y aumento de CVP de indetectable a 343000 copias/ml.
  • Encefalopatía de Wernicke-Korsakov
  • Sarcoidosis cutánea
  • Hernia de hiato
  • Tuberculosis diseminada en 1999
  • Meningitis aguda por Listeria monocitogenes en marzo de 2009.
Tratamiento

Ingreso hospitalario por deterioro del estado general y dolor abdominal, con el siguiente tratamiento:

  • Suero glucosalino 2500 cc/24h
  • Omeprazol 40 mg IV c/24h
  • Metoclopramida 10 mg IV c/8h
  • Tiamina 100 mg IV c/24 h
  • Vitaminas B12, B6 y B1, 1 comp c/24h
  • Metamizol 2 g IV c/8h
  • Clorazepato 5 mg/almuerzo
  • Tenofovir/Emtricitabina 245/200 mg c/24h
  • Raltegravir 400 mg c/12h
  • Darunavir 300 mg, 3 comp c/24h

PERFIL DE MEDICACIÓN PACIENTE nº2

Paciente
  • Sexo: Masculino, 76 años
  • Peso: 92,2 kg
  • Altura: 175 cm
  • Fecha ingreso: 25/01/2013
  • Fecha alta o fin seguimiento: 10/02/2013

Historia médica relevante:

  • Trasplante cardíaco en 1991 en seguimiento por Cardiología.
  • Hipertensión arterial.
  • Dislipemia.
  • Litiasis renal. Infecciones urinarias de repetición. Cáncer de próstata con metástasis óseas (año 2000) con buena evolución.
  • Sigmoidectomía por neoplasia de colon sigmoide (2008). Recidiva (reintervenido el 12/01/2013 mediante laparotomía exploradora, sólo con toma de biopsia).
  • Poliartrosis.
  • Trombosis venosa de vena femoral hace 2 meses.
Tratamiento

Ingreso hospitalario síndrome febril en paciente diagnosticado de neoplasia de colon, posible colecistitis aguda, con el siguiente tratamiento:

  • Glucosalino 500 ml/8 h
  • Imipenem 500 mg IV/6 h
  • Paracetamol 1 g IV si fiebre
  • Warfarina 5mg/24h.
  • Pantoprazol 1 amp IV/24 h
  • Fentanilo parches 75 mcg/72 h
  • Prednisona 1 comp/24 h
  • Tacrolimus 0.5 mg (2-0-1)
  • Pauta de insulina (>150:4U; >200:7U; >250:10U; >300:13U; >350:12U SC + 4U IV)
  • Gemfibrozilo 600mg/12h.
  • Enalapril 20mg/24h.

PERFIL DE MEDICACIÓN PACIENTE nº3

Paciente
  • Sexo: Femenino, 73 años
  • Peso: 97,8 kg
  • Altura: 155 cm
  • Fecha ingreso: 08/02/2013
  • Fecha alta o fin seguimiento: 17/02/2013

Historia médica relevante:

Patologías previas:

  • Diabetes tipo 2 desde 1990. Pie diabético.
  • Ingreso por fractura de cadera en 2002. Durante el ingreso desarrolló delirium hiperactivo.
  • Intervención quirúrgica: colecistectomia, resección de pólipos hace 12 años (sin informe de anatomía patológica). Herniorrafia abdominal con malla hace 7 años. Hernia umbilical.
Tratamiento

Ingreso por cuadro de 3 semanas de evolución de nauseas, vómitos postprandiales, malestar general acompañado de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, refiere además aumento del perímetro abdominal y fiebre. Se pauta el siguiente tratamiento:

  • Glucosalino 500 ml/8h.
  • Piperacilina/tazobactam 4g/8h.
  • Paracetamol 1g si dolor iv.
  • Meperidina 1 amp si dolor no cede con Paracetamol.
  • Furosemida 20 mg/8h iv.
  • Metoclopramida 10 mg/8h iv.
  • Metformina 850 mg/8h.
  • Glucosalino 500 ml/8 h