Antonio Sánchez es un varón de 67 años que ha sido trasladado de la UCI a la unidad de medicina interna. La pasada semana se le trasladó en ambulancia a las urgencias del hospital después de que su hermana lo que encontrara tumbado en el suelo e inconsciente. Se desconoce por cuánto tiempo estuvo en esta situación. En el TAC que se realizó al ingreso no se objetivó hemorragia cerebral pero se detectó un pequeño infarto subcortical izquierdo.
Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo 2, hipertesión arterial.
Historia familiar: padre con Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensión que falleció por infarto de miocardio a los 54 años, madre con enfermedad de Alzheimer, hermana con Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensión.
Historia social: soltero, vive con su hermana, bebedor de 12 cervezas diarias, no refiere ingesta de sustancias estimulantes o tóxicas.
Historia farmacoterapéutica: no toma ningún medicamento.
Alergias: ninguna conocida.
Entrevista con el paciente: el paciente se niega a contestar e invita a "salir de la habitación" al equipo médico. Su hermana, que es la que convive con él, pide disculpas y refiere que su hermano "odia a los médicos" y que en su vida ha acudido a una consulta desde que su padre murió hace 30 años. La única razón por la que Antonio sigue en el hospital es porque aún está algo mareado y no puede caminar por su propio pie. Su hermana desconoce si su hermano ha sufrido anteriormente un infarto de miocardio, y cuando le ha preguntado alguna vez, la respuesta ha sido "métete en tus asuntos". El examen físico y la información de laboratorio data de hace 2 días, cuando el paciente fue trasladado desde la UCI, ya que Antonio se ha negado a que le hicieran más analíticas.
Examen físico: paciente desagradable y poco educado, delgado. TA: 163-104 mmHg, frecuencia cardíaca: 77 lpm, EEG: sugerente de infarto previo, Temperatura: 37,1ºC, peso: 54 kg, altura: 179 cm. Piel y mucosas normales. No hay nódulos tiroideos. Auscultación pulmonar normal. No hepatoesplenomegalia. No edemas. Estenosis de las carótidas (50%).
Examen de laboratorio: Na (142 mEq/L) K (4,9 mEq/L), Cl (103 mEq/L), CO2 (22 mEq/L), BUN (27 mg/dl), Creatinina (1,4 mg/dl), Glucosa (387 mg/dl), Ca (8,3 mg/dl), Mg (2,2 mg/dl), AST (31 UI/L), ALT (38 UI/L), Bilirrubina total (0,5 mg/dl), Proteínas totales (7,0 g/dl), Colesterol total (232 mg/dl), cHDL (32 mg/dl), cLDL (138 mg/dl), TG (310 mg/dl).
Evaluación: Antonio Sánchez es un paciente añoso, delgado y parece más envejecido de lo que corresponde a su edad real. Su hermana aclara que a pesar de ser diabético y con hipertensión no toma ningún medicamento y no controla su glucemia ni su presión arterial. El paciente tiene una diabetes mal controlada, hipertensión, hiperlipemia, e historial de infarto de miocardio, y en el momento actual tiene un accidente cerebrovascular isquémico secundario a estenosis carotídea.